車検営業地域→神奈川県藤沢市、茅ヶ崎市、寒川町、鎌倉市、逗子市、平塚市、伊勢原市、大磯町、二宮町、横浜市港南区、栄区、泉区、戸塚区
車検お申し込みフォーム
必要事項をご入力の上、内容確認ボタンを押してください。
申し込み内容
予約希望
概算見積希望
氏 名
（例：車検 太郎）
ふりがな
（例：しゃけん たろう）
住 所
自宅電話
携帯電話
ファックス
ＰＣメールアドレス
※間違えて入力されると
弊社から連絡が届きません
。今一度ご確認下さいませ。
緊急連絡先
（例：午前中は携帯、夜は自宅）
見積書の返送
メール希望
FAX希望
郵送希望
ご希望コース
スピードコース
（ユーザー車検代行）
パーフェクトコース
（法定24ヶ月点検付き車検）
ご希望お支払い方法
現金一括
オートローン
（簡単な事前審査が必要となります）
クレジットカード
（お支払い総額に対して別途５％申し受けます）
引取り希望日
※
予約カレンダー
をご確認の上必ず第3希望までご入力下さい。
第1希望：
1
2
3
4
5
6
7
8
9
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月
1
2
3
4
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8
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28
29
30
31
日
お任せ
9〜11
11〜13
13〜15
15〜17
17〜19
19〜21
時
第2希望：
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
1
2
3
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25
26
27
28
29
30
31
日
お任せ
9〜11
11〜13
13〜15
15〜17
17〜19
19〜21
時
第3希望：
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
1
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4
5
6
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27
28
29
30
31
日
お任せ
9〜11
11〜13
13〜15
15〜17
17〜19
19〜21
時
代 車
（軽自動車、無料）
※完全予約制。ご利用になられた燃料はご負担下さい。
希望する
希望しないが置いていっても構わない
※数に限りがございます。使うご予定の無いお客様は『希望しないが置いていっても構わない』をお選び下さい。
今回車検と同時に交換
を希望する消耗品など
消耗品交換サイクル（参考）
自分で管理しているので交換しなくて良い
以下の消耗品の交換を希望する
（□にチェックして下さい）
エンジンオイル
オイルエレメント
クーラント
バッテリー その他
お車の名前
（例：トヨタ ハイエース）
自賠責の満了日
1
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月
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29
30
31
日
（自賠責保険証を参照下さい）
※以下車検証を参照してください
車検の満了日
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
1
2
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29
30
31
日
※車検証左下に記載
初度登録（検査）年月
平成
元
2
3
4
5
6
7
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10
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18
19
20
21
22
23
年
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
※車検証１行目中央に記載
登録番号
※車検証１行目左端に記載 （例：湘南50へ1234）
車台番号
（例：YH51G-1234567）
車両重量
kg
※車検証2行目右から2番目に記載
車両総重量
kg
※車検証2行目右端に記載
型式指定番号
※車検証3行目右から2番目に記載 （例：14506）
類別区分番号
※車検証3行目右端に記載 （例：0002）
異常個所
（改造箇所、社外パーツ取付、レンズ破損、異音など）
ご質問もどうぞ
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